内服中药医保合规新规2026.pptx

内服中药医保合规新规

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目录

CONTENTS

核心底线与违规类型

指征与调理边界

处方质量与用量

串换造假与整改

核心底线与违规类型

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疾病诊断是医保报销的刚性前提

辨证与用药必须精准匹配

彻底杜绝保健调理类医保报销

2026新规明确，医保仅支付有明确疾病诊断、客观临床症状的内服中药。无诊断仅以“体虚”“亚健康”开方，一律判定违规结算，全额追回基金。

处方必须做到诊断、辨证、配伍、用量、疗程、病程六匹配。任一逻辑不符即视为无效处方，AI系统可自动比对，违规即追责，无容错空间。

纯养生、美容、补虚等非治疗性中药，无论处方是否齐全，均属违规套保。