安宁疗护知情同意书范本.docxVIP

安宁疗护知情同意书范本

一、患者与决策人基本信息

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号：_______

身份证号：_____________________诊断：_________________________________

ECOG功能状态评分：□0分（正常活动）□1分（轻度受限，能从事轻体力活动）□2分（可自理，不能从事轻体力活动，卧床时间＜50%）□3分（部分自理，卧床时间＞50%）□4分（完全不能自理，卧床）

本次病情评估说明：本评估由本院安宁疗护多学科团队（含主治医师2名、安宁疗护专科主管护师1名、心理治疗师1名、临床营养师1名）共同完成，评估依据包括：

1.最近一次影像学检查：时间_______年_______月_______日，结果提示：____________________________________________________________________

2.最近一次实验室检查：时间_______年_______月_______日，结果提示：____________________________________________________________________

3.既往治疗反应评估：患者已接受__________________________________________