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病历模板--腰椎间盘突出症汇编

一、病历书写基本要求

本汇编旨在提供腰椎间盘突出症临床病历书写的规范与参考，内容力求贴近临床实际，突出疾病特点，为诊疗决策提供详实依据。书写时应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则，重点记录与本病相关的病史、体征及辅助检查结果。

二、住院病历模板

（一）一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]出生地：[省/市/县]

现住址：[详细住址]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

（二）主诉

腰痛[时间，如：X天/月/年]，伴左/右/双下肢放射痛[时间，如：X天/月/年]，加重[时间，如：X天]。

（或：腰痛X天/月/年，加重伴左/右/双下肢麻木无力X天/月。）

（或根据患者主要痛苦及持续时间填写，力求简明扼要，不超过20字。）

（三）现病史

患者缘于[时间，如：X天/月/年]前，无明显诱因/或因劳累/弯腰/久坐/受凉/搬重物后出现腰部疼痛，呈[性质，如：酸痛、胀痛、刺痛、烧灼痛、刀割样痛等]，疼痛程度[轻/中/重度，影响睡眠/日常活动等]，活动后加重，休息后可部分缓解/无明显缓解。[时间，如：X天/月]后，患者出现左/右侧下肢放射痛，疼痛沿[具体神经支配区域，如：臀部、大腿后侧/外