免疫治疗方案知情同意书.docx

免疫治疗方案知情同意书

患者基本信息：

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁病案号：________________

身份证号：________________________联系地址：____________________________________

临床诊断：________________________病理类型：________________________

肿瘤分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□未明

既往抗肿瘤治疗史：□手术□化疗□放疗□靶向治疗□免疫治疗□其他：___________

是否存在基础疾病：□是