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颅脑MRI检查知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：______门诊/住院号：__________就诊科室：__________床号：______临床诊断：________________________检查类型：□颅脑MRI平扫□颅脑MRI增强□颅脑MRI增强+MRA□其他__________检查场强：□1.5T□3.0T紧急联系人：__________与患者关系：__________联系地址：________________________________________

【基础信息告知】

接诊医师及影像科技师已向我