开眼角整形手术知情同意书.docx

开眼角整形手术知情同意书

本人_______，性别____，年龄____，身份证号：____________________，联系电话：____________________，联系地址：____________________；

医疗机构：________________________，经营许可证号：________________________，经治医师：________，执业医师证书编号：________________________。

本人因自觉存在内眦赘皮/外眦形态不佳、眼裂长度不足等眼部外观问题，自愿到院接受开眼角整形手术（以下简称“本手术”），经治医师已经向我详细告知了本手