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医疗质量安全检查自查整改记录

一、自查背景与目的

为全面贯彻落实国家及地方关于医疗质量安全管理的各项要求，持续提升我院医疗服务水平，保障患者就医安全，根据年度工作计划及近期上级主管部门相关指示精神，我院于近期组织开展了一次覆盖全院各临床科室、医技部门及相关职能科室的医疗质量安全专项自查工作。本次自查旨在主动发现问题、分析根源、及时整改，以期建立健全长效管理机制，防范化解医疗风险，确保持续改进医疗质量。

二、自查范围与方法

自查范围：本次自查涵盖医疗核心制度执行、患者安全目标落实、医院感染控制、药事管理、医疗技术临床应用、设备设施安全、信息系统安全、危急值报告、不良事件上报与处理、以及医疗文书规范等多个方面。

自查方法：采用科室自查与院级抽查相结合、现场查看与资料查阅相结合、人员访谈与模拟演练相结合的方式。各科室首先进行全面自我排查，形成自查报告；院级质量安全管理部门组织专家小组，对重点科室、重点环节进行随机抽查和重点督查，确保自查工作的全面性与深入性。

三、自查发现的主要问题

通过本次自查，我们清醒地认识到在日常医疗质量管理工作中仍存在一些薄弱环节，主要表现在以下几个方面：

1.医疗核心制度执行方面：

*三级查房制度：个别科室存在上级医师查房记录不够及时、内容不够详尽，对下级医师指导针对性不强的情况。

*疑难病例讨论制度：部分病例讨论记录过于简单，讨论意见未能充分体