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延续性护理服务建设实施指南

一、延续性护理服务建设目标与适用范围

（一）核心建设目标

延续性护理服务建设以降低患者出院后不良事件发生率、提升疾病自我管理能力、优化医疗资源利用效率为核心目标，具体量化指标为：出院患者延续性护理覆盖率≥85%，慢性病患者出院后1年再住院率降低≥10%，患者疾病知识知晓率提升≥30%，患者护理服务满意度≥92%。通过标准化服务体系建设，实现院内护理向家庭、社区的无缝衔接，满足患者出院后长期健康管理需求。

（二）适用范围

本指南适用于各级二级以上综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）开展延续性护理服务建设，也可为第三方护理服务机构、医养结合机构的延续性护理服务提供规范参考，覆盖慢性病患者、术后康复患者、老年慢病群体、孕产妇、新生儿、肿瘤康复期患者等六大重点服务人群。

二、延续性护理服务组织体系与人员配置

（一）组织架构设置

1.三级医院需设立延续性护理管理委员会，由分管护理工作的副院长担任主任委员，护理部主任担任副主任委员，成员涵盖内科、外科、妇产科、儿科、康复科、医保科、信息科等科室负责人，主要负责延续性护理服务的制度制定、质量管控、资源统筹、绩效考核；各临床科室需成立延续性护理服务小组，由护士长担任组长，每组配置固定延续性护理专员1-2名，负责本科室出院患者的延续性护理服务实施。

2.二级医院、基层医疗卫生机构需设立延