非计划拔管不良事件原因分析及应对措施.pdfVIP

非计划拔管不良事件的原因分析与整改措

施

分护理人员晚夜间自律性不够心理上自我放松对患者的巡视观察致患者夜间意外拔管频率增加护士对意外拔管高风险患者预警不足未进行动态评估尤其是对家属陪护不力的患者未重点交接缺乏预见性护理管理因素晚夜间及其它非办公时段工作督查不到位对病区重点患者缺乏

分析非计划拔管不良事件的原因并提出整改措施

患者及家属因素：

患者可能会因为舒适度改变而自行拔除导管，特别是65

岁以上的老年患者和陪护人员，他们对防拔管宣教的依从性差，

不能充分认识意外拔管的危害性。晚夜班家属处于熟睡状态，

预见性管理管道质控组督查力度有待加强病区管道小组联络员未充分履职导管护理培训不到位其他因素导尿管等材质可疑存在问题整改措施引流导管处置记导管刻度并将刻度纳入床头交接班内容发现刻度与原始记不相符及时汇报医生并处理妥善固定包括引流袋负压吸引球等

对患者看护连续性中断。烦燥不安的患者可能会无意识控制并

自行拔管。家属为了促进患者舒适，可能会自行放松约束。

护士因素：

意外拔管发生时段主要集中在晚夜班及中午繁忙时段，小

夜班