孕妇产前诊断知情同意书.docx

孕妇产前诊断知情同意书

姓名：__________年龄：__________孕周：_____周_____天孕次：_____产次：_____

末次月经：__________年_____月_____日预产期：__________年_____月_____日

身份证号：_________________________联系地址：____________________________________

既往孕产史：□无□自然流产_____次□人工流产_____次□死胎/死产_____次□早产_____次□生育异常患儿史（请说明：_________________________）