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专科联盟就医便利问卷

尊敬的患者朋友：

您好！为全面了解当前区域泌尿生殖系统疾病专科联盟运行过程中，群众就医的实际便利程度，精准识别就医流程中存在的堵点、难点问题，进一步优化联盟服务供给、提升跨机构协同诊疗效率，更好保障群众健康权益，特开展本次问卷调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于政策研究与服务改进，请您根据自身实际就医经历如实填写，感谢您的支持与配合。

一、基本信息调查

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您的常住地：

□联盟核心医院所在主城□主城周边区县城区□区县乡镇□偏远乡村

4.您的医保参保类型：

□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□异地医保□自费□其他商业医疗保险

5.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专/技校□大专□本科及以上

6.您的家庭月均总收入：

□3000元及以下□3001-8000元□8001-15000元□15001-30000元□30000元以上

7.您本次就医的疾病类型：

□泌尿系统结石（肾结石、输尿管结石等）□前列腺疾病（前列腺炎、前列腺增生等）□泌尿生殖系统肿瘤（肾癌、膀胱癌等）□男性生殖功能障碍□女性泌尿系感染/盆底功能障