中医科病历书质控表模版.docx

中医科病历书质控表模版

质控维度

质控项目

质控要点

分值

扣分标准

扣分说明

实得分

一、病历基本要素完整性（15分）

1.1首页信息

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、住址、联系方式、身份证号填写准确完整，年龄需精确到周岁，新生儿标注日龄/月龄，60岁以上老年人标注家属紧急联系方式

（2）就诊信息：门诊/住院病案号、就诊日期（精确到年月日时分）、就诊科别、接诊医师签名（手写签名清晰可辨，电子签名符合《电子病历应用管理规范》要求）、医保类型标注准确

（3）住院患者额外需填写：入院日期、出院日期、入院途径（急诊/门诊/转诊/其他）、出院诊断ICD编码、中医诊