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自费出国留学中介服务委托协议书

合同编号：【XXXXXX】

甲方（委托人）：

姓名：____________________性别：______民族：______

身份证号码：__________________________联系电话：__________________________

通讯地址：__________________________________________________________

电子邮箱：__________________________紧急联系人：__________________________

紧急联系人电话：__________________________

乙方（受托人/中介服务机构）：

机构名称：__________________________

统一社会信用代码：__________________________

法定代表人：____________________联系电话：__________________________

注册地址：__________________________________________________________

经营地址：__________________________________________________________

行业资质证书编号：______