腱鞘炎手术知情同意书.docx

腱鞘炎手术知情同意书

1患者基本信息

1.1身份登记：姓名______性别______年龄______民族______身份证号________________联系电话________________住址________________门诊号/住院号________________

1.2病情信息：临床诊断________________（需明确分型，如左侧桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、右手中指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎Ⅱ度、先天性左侧拇指腱鞘炎等）；病程______个月/年；既往保守治疗情况：□制动休息≥3个月□口服/外用非甾体抗炎药≥1个月□局部封闭治疗______次□物