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屋尘螨变应原制剂(安脱达)注射同意书

您即将接受的是屋尘螨变应原制剂（商品名：安脱达）皮下注射特异性免疫治疗，为充分保障您的知情权与治疗安全，请您及家属在签署本文件前，逐字阅读全部告知内容，如有任何疑问可随时向接诊的过敏科/呼吸科/耳鼻喉科医师咨询，确认完全理解所有内容后再签署相关确认条款。本文件为医疗告知与知情同意的法定文书，一经签署即代表您已充分知晓所有治疗相关信息，自愿接受治疗并承担相应风险。

□初治患者□维持治疗患者

姓名：___________性别：□男□女年龄：______岁门诊/就诊编号：___________

身份证号：______________________