远程超声机器人（机械臂）操作知情同意书.docx

远程超声机器人（机械臂）操作知情同意书

【患者基本信息】

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________

身份证号/就诊卡号：____________________联系地址：____________________

临床诊断：____________________拟行超声检查部位：□腹部□心血管□浅表器官（甲状腺/乳腺/淋巴结等）□肌骨□妇产科□其他__________

检查申请科室：____________________申请医师：____________________

操作端医护人员资质：_________________