约束保护知情同意书模板.docx

约束保护知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：________________________性别：□男□女年龄：__________

门诊/住院号：__________________就诊科室：____________________床号：__________

临床诊断：____________________________________________________________________

【告知对象基本信息】

（若患者为未成年人、意识障碍患者、精神障碍患者、无民事行为能力/限制民事行为能力人，需由法定监护人、近亲属或授权委托代理人签署本文件）

姓名：______