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孕妇产前筛查知情同意书

为保障母婴安全，落实出生缺陷三级防控措施，依据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《产前诊断技术管理办法》《出生缺陷综合防治实施方案》等法律法规及规范要求，现对您进行产前筛查相关事项的全面告知，所有告知内容均经过医学专业论证，数据符合国内外产前筛查指南标准，请您及家属仔细阅读，充分知晓相关内容后自主作出选择。

一、孕妇基本信息采集（请您如实填写，隐瞒信息将直接影响筛查结果准确性，相关后果由您自行承担）

孕妇姓名：________身份证号：________住址：________

末次月经日期：______年____月____日月经周期：□