2026年多学科协作慢病整合护理实施方案.docx

2026年多学科协作慢病整合护理实施方案

一、实施背景与目标

（一）背景

据国家疾控局2025年最新监测数据，我国慢性病人群规模已突破3.8亿，其中高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾脏病（CKD）4类核心慢病占比达87.2%，慢病导致的死亡占总死亡数的89.3%，疾病负担占总疾病负担的72.1%。传统慢病护理模式存在专科壁垒突出、信息碎片化、服务连续性不足等问题：仅34.6%的慢病患者获得过2个及以上专科的协同护理指导，62.3%的患者存在跨科室用药重复或冲突风险，出院后30天内慢病相关再入院率达18.7%。

2025年国家卫生健康委印发《“十四五”慢性病防控规划收官阶段行动