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2026年度手术室护理质量考核实施方案

一、考核目标

以《三级医院评审标准（2022年版）》《手术室护理实践指南（2025版）》为核心依据，围绕患者安全、质量效率、服务体验三大核心维度，构建标准化、可量化、全流程的手术室护理质量考核体系，2026年度实现以下核心目标：手术部位标识正确率100%、手术安全核查执行率100%、术中异物遗留发生率≤0.02‰、压疮发生率（Ⅱ期及以上）≤0.1%、护理文书书写合格率≥98%、患者术后护理满意度≥95%、护士核心操作考核合格率≥98%，全面消除手术室护理重大责任事故，推动护理质量持续改进。

二、考核组织架构

成立三级考核管理小组，明确各层级职责，确保考核公平性、权威性和可追溯性：

1.一级考核领导小组：由护理部主任任组长，手术室总护士长、医务部质量控制专员、医院感染管理科专职人员任副组长，负责考核方案审定、考核结果最终确认、重大质量问题问责及改进资源协调，每季度召开1次质量考核复盘会议，统筹解决考核过程中出现的制度性、系统性问题。

2.二级考核执行小组：由手术室总护士长任组长，各专科手术区护士长、护理骨干（主管护师及以上职称，5年以上手术室工作经验）任组员，负责日常考核实施、数据收集整理、问题反馈及初步改进指导，每月度形成科室质量考核分析报告，上报一级考核领导小组。

3.三级考核监督小组：由医院质量控制办公室专职人员、患者权益办公室代表