患者标准化知情同意书范本.docx

患者标准化知情同意书范本

一、患者及相关方基础信息

项目

填写内容

患者姓名

____________性别：□男□女年龄：____岁住院号/门诊号：____________

身份证号

____________________________________

联系地址

____________________________________联系电话：____________

授权委托人姓名

____________与患者关系：____________身份证号：____________联系电话：____________

法定监护人姓名（未成年人/无民事行为能力人）

________