宫颈手术知情同意书.docx

宫颈手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

疾病诊断：________________________拟行手术名称：________________________

手术日期：______年____月____日手术医师：__________麻醉方式：□局部麻醉□静脉全身麻醉□椎管内麻醉□其他：______

一、患者病情与手术指征

1.现病情概述：

您本次因______就诊，经妇科查体、宫