宫腔球囊填塞知情同意书.docx

宫腔球囊填塞知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：______________________________

孕周（产科适用）：____周____天孕次____产次分娩方式：□阴道分娩□剖宫产

拟行手术/操作名称：宫腔球囊填塞术

一、宫腔球囊填塞术基本说明

宫腔球囊填塞术是针对各类宫腔出血、宫腔手术操作需求开展的介入性操作，核心原理是通过向宫腔内置入医用硅胶/乳胶球囊，根据宫腔容量、出血情况注入适宜剂量的生理盐水或造影剂，使球囊对宫腔内壁产生均匀的机械压迫作用，同时可对出血点形成直接压迫止血、对宫腔形态进行临时支