宫颈活检知情同意书.docx

宫颈活检知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____病案号/门诊号：__________联系电话：__________

住址：____________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/物质：________________过敏表现：________________）

既往病史：□无□有（如生殖道急性炎症、出血性疾病、免疫系统疾病、近期盆腔手术史等，具体说明：________________________）

末次月经时间：______年____月___