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激光虹膜切开术手术同意书

姓名：________________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________________

科别：____眼科床位：____联系电话：________________

住址：________________________________________________

术前诊断：□原发性闭角型青光眼（临床前期/先兆期/房角粘连180°早期发作期）□原发性闭角型青光眼（房角粘连180°进展期）□继发性瞳孔阻滞性青光眼□晶状体膨胀所致闭角型青光眼□葡萄膜炎继发瞳孔阻滞□白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后瞳孔阻滞□先天性瞳孔阻滞性青光眼□虹膜高褶型青光眼合并瞳孔阻滞□准分子激光近视手术后闭角型青光眼□其他：________________________________

拟实施操作：□左眼□右眼□双眼激光虹膜切开术□Nd:YAG激光□氩激光□氩激光联合Nd:YAG激光

一、病情与操作目的告知

目前根据您的病史、多项眼部检查（包括裸眼视力、矫正视力、非接触式眼压测量、裂隙灯前置镜检查、前房角镜检查、眼底照相、视神经光学相干断层扫描、静态视野检查、超声生物显微镜UBM检查等）结果，已确诊上述疾病，该疾病的核心病理生理基础为瞳孔阻滞：由于您自身存在眼球轴长较短、角膜直径较小、前房偏浅、晶状体位