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基孔肯雅热疑似病例登记表

一、病例基本信息

项目

内容填写

项目

内容填写

病例编号（编码规则：发病年份4位+省代码2位+地市代码2位+区县代码2位+流水号4位，例：20244401060012）

____

姓名

____

性别

□男□女□未知

出生日期

____年____月____日

年龄

____岁/____月/____日

身份证号

____

国籍

□中国□其他____

民族

□汉族□少数民族____

职业

□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□医务人员□工人□民工□农民□牧民□渔民□干部职员□离退人员□家务□待业□商业服务□其他____

联系电话

____

现住址

____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

户籍地址

____省____市____区（县）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

监护人信息（14岁以下病例填写）

姓名：____关系：____联系电话：____住址：____

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1.首次就诊医疗机构名称：____医疗机构级别：□一级□二级□三级□未定级□个体诊所

2.首次就诊日期：____年____月____日

3.首次诊断结果：□疑似基孔肯雅热□其他发热性疾病（疾病名称：____）

4.病例发病日期：____年____月____日」）

5.本次住院