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2025年医疗卫生行业医务科医师医疗文书规范手册

第1章医疗文书概述

1.1医疗文书的概念与分类

医疗文书是什么？简单来说，它是医务人员在诊疗过程中形成的，具有法律效力和医学价值的书面记录。这些记录不仅是临床工作的“见证”，更是患者病情的“档案”。从门诊病历到手术记录，从护理记录到影像报告，医疗文书涵盖了诊疗活动的方方面面。

根据内容和用途，医疗文书可分为几大类：主观性文书（如病史采集、患者主诉）和客观性文书（如体格检查、实验室结果）；临时性文书（如危急值报告）和终末性文书（如出院小结）；还有特殊文书（如知情同意书、医疗事故鉴定书）。每一类文书的格式和侧重点都有所不同，但都