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护理文书书写与规范

护理文书书写基本要求

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，不仅反映患者病情发展与转归的全过程，更是医疗纠纷判定、医保费用核算、护理质量评价的核心依据，其书写质量直接体现护理队伍的专业素养与医疗安全管理水平。所有护理文书书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，书写人员必须为注册在本机构的执业护士，实习护士、试用期护士书写的内容须经本机构注册护士审阅、修改并签署全名，修改时需用红笔在错误内容上划双横线，保持原记录清晰可辨，在旁边注明修改内容、修改日期及修改人签名，每页修改不得超过3处，同一处修改不得超过2次，涉及病情观察、护理措施等核心内容的错误需重新书写。

护理文书书写需使用蓝黑墨水或碳素墨水，电子文书需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，采用统一命名格式，操作人员需通过身份认证，修改日志需保留修改人、修改时间、修改前后内容，可追溯且不可篡改。书写过程中需使用中文通用医学术语，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文缩写，但需符合行业通用标准，避免使用自编缩写、俚语或模糊表述，如“患者情况尚可”“家属情绪稳定”等无明确判断标准的描述，所有量化指标需标注具体数值，如体温37.8℃、心率92次/分、收缩压135mmHg、尿量240ml/4h。

常用护理文书书写规范及要点

一、体温单