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护理评估单漏项原因分析及整改措施

一、护理评估单漏项现状数据统计

本次研究选取某三级甲等医院2023年1-12月归档的内科、外科、妇产科、儿科、急诊科5个重点科室的1200份出院患者护理评估单为研究样本，按照《医疗机构护理文书书写规范》《电子护理文书质量评价标准》对漏项情况进行全覆盖核查，整体漏项率为8.25%，不同科室、不同评估维度、不同年资护理人员的漏项分布存在显著差异，具体数据如下：

1.科室漏项分布：急诊科漏项率最高，为14.33%（172/1200），主要漏项集中在院前创伤评分、意外伤害事件上报关联项；外科次之，漏项率10.17%（122/1200），漏项以手术部位标识、术前应激状态评估为主；内科漏项率7.50%（90/1200），漏项多为慢性并发症筛查、居家护理需求评估；妇产科漏项率5.33%（64/1200），漏项集中在产后抑郁筛查、新生儿喂养能力评估；儿科漏项率3.92%（47/1200），漏项以监护人安全认知评估、生长发育曲线匹配项为主。

2.评估维度漏项分布：社会心理维度漏项率最高，达21.67%，其中家庭支持系统评估漏项占该维度漏项的62.3%，抑郁焦虑筛查得分漏填占28.7%；特殊风险评估维度漏项率17.08%，其中压力性损伤风险评估的感知能力、潮湿程度分项漏填占41.2%，静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估的手术时长、血栓病史项漏填占36.5%；功能状态