护理文书书写质量监控制度.docxVIP

护理文书书写质量监控制度

第一章总则

1.1制定目的

为规范全院护理文书书写行为，保障护理文书的客观性、准确性、完整性、及时性、规范性，明确护理文书作为医疗纠纷举证依据、护理质量评价载体、临床教学科研资料的核心价值，防范因护理文书缺陷引发的医疗安全风险，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》及各专科护理实践指南，结合我院实际工作制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于全院所有注册护理人员、见习/实习护士、规范化培训护士书写的所有护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查表、手术清点记录、健康教育评估单、压力性损伤风险评估单、跌倒/坠床风险评估单、导管滑脱风险评估单、护理会诊单、护理交班报告等所有纳入病案管理及科室护理管理的文书资料。

1.3基本原则

护理文书书写质量监控坚持“谁书写谁负责、谁审核谁担责、全过程覆盖、持续质量改进”的原则，将事前培训、事中核查、事后督查、缺陷整改、责任追溯全流程纳入管理体系，确保监控工作无盲区、无死角。

第二章监控组织架构与职责

2.1三级监控体系构成

建立“院级-科级-病区级”三级护理文书质量监控体系，各级监控组织成员需具备5年以上临床护理工作经验、护师及以上职称，熟练掌握护理文书书写规范与医疗法律法规，工作责任心强，原则性突出。

2.1.1