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火灾吸入性损伤气管切开术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：□轻度吸入性损伤□中度吸入性损伤□重度吸入性损伤□合并颜面部烧伤□合并全身多发烧伤□合并一氧化碳中毒□合并其他：__________

损伤程度评估依据：□纤维支气管镜检查（损伤分级：____）□血气分析结果（PaO?/FiO?：____mmHg）□颈部/胸部CT表现□临床症状（声嘶/喘鸣/呼吸困难/咳炭末痰）

拟实施手术名称：经皮/常规气管切开术（根据术中情况选择具体术式）

一、火灾吸入性损伤行气管切开术的必要性说明

火灾现场的高热气流、烟雾中裹挟的碳粒、有毒化学物质（含氰化物、醛类、苯类、二氧化硫、氮氧化物等）会直接损伤气道黏膜，同时伴随全身中毒反应，是火灾致死的首位诱因，占火灾死亡总人数的60%~80%，其中70%的吸入性损伤患者死亡与气道梗阻、呼吸衰竭直接相关。结合您目前的病情，符合以下至少1项气管切开术绝对/相对适应证，经科室多学科（烧伤科、呼吸科、重症医学科、耳鼻喉科）联合评估，建议尽快实施手术：

1.绝对适应证（满足任意1项即需紧急手术）：

已出现Ⅲ度及以上喉梗阻，表现为吸气性喘鸣、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、意识烦躁或嗜睡，预计短时间内气道梗阻无法缓解，此类患者未及时行气道开放的