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病历质控年度整改方案（最新版）

为进一步规范全院病历书写行为，落实《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）各项要求，针对上一年度全院病历质控排查出的各类共性、个性问题，全面补齐病历质量短板，切实保障医疗安全，结合全院临床运行实际，制定本方案。

本方案适用范围覆盖全院所有临床科室、医技科室、门急诊部门，管控对象包含所有执业医师、规培医师、进修医师、实习医师，管控内容覆盖住院运行病历、终末归档病历、门急诊病历、急诊留观病历、特殊场景抢救病历全类型，方案自发布之日起正式执行，原有院内病历质控相关规定与本方案要求不一致的，全部以本方案为准。

第一章整改工作总体目标

一、年度核心整改指标

本次年度整改设定可量化、可核查的刚性核心指标，所有指标全部纳入各科室年度绩效考核范畴，无特殊豁免情形。其中终末归档病历甲级率不低于95%，乙级病历占比控制在4.5%以内，丙级病历实现零容忍，发现即启动追责流程；运行病历入院3日完成率不低于98%，首次病程记录8小时完成率达到100%，手术记录术后24小时内主刀签字完成率达到100%；门急诊普通病历书写合格率不低于92%，急诊抢救病历书写合规率达到100%；电子病历归档及时率达到100%，病历存储完整率达到100%，年度病历泄露、