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激光美容治疗知情同意书

一、一般信息确认

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：____________________

联系电话：____________________联系地址：____________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□癫痫□自身免疫性疾病□皮肤癌□瘢痕疙瘩□出血性疾病□精神类疾病□其他：____________________

过敏史：□麻醉药物过敏□金属过敏□光敏感物质过敏□化妆品过敏□其他药物/物质过敏：____________________

妊娠/哺乳状态：□未妊娠未哺乳□妊娠□计划妊娠□哺乳

正在服用药物：□异维A酸□阿司匹林□华法林□氯吡格雷□糖皮质激素□免疫抑制剂□其他：____________________

拟实施治疗项目：□点阵激光（痘坑/瘢痕/毛孔粗大/皱纹）□调Q激光（色素性皮损：雀斑/黄褐斑/太田痣/褐青色痣/文身）□脉冲染料激光（血管性皮损：红血丝/鲜红斑痣/血管瘤/蜘蛛痣）□非剥脱性激光（紧致提升/光老化）□剥脱性激光（嫩肤/换肤）□光子嫩肤（抗炎/褪红/提亮）□其他：____________________

治疗部位：____________________拟定治疗次数：__