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激素使用同意书

一、医师告知事项

本人（患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号/门诊号：_______诊断：_______），经治医师已就本次拟实施的激素治疗向我方（患者本人/法定监护人/授权近亲属）充分告知所有相关信息，我方已逐条听取并完全理解下列所有内容：

（一）本次拟实施的激素治疗基本信息

1.拟使用激素类型：□糖皮质激素（代表药物：琥珀酸甲泼尼龙、泼尼松龙、泼尼松、地塞米松、氢化可的松、布地奈德等）□性激素类药物（代表药物：雌激素、孕激素、雄激素、促性腺激素等）□生长激素□促肾上腺皮质激素□甲状腺/甲状旁腺激素□胰岛素□其他：_______

2.给药途径及疗程：□静脉大剂量冲击治疗（疗程_______天，累计剂量：_______mg泼尼松当量）□常规剂量静脉给药（疗程_______）□口服用药（疗程：□短程4周□中程1-3个月□长程3个月□终身维持）□关节腔/滑膜腔注射（次数：_______次，间隔：_______周）□鞘内注射□硬膜外注射□皮肤/黏膜外用□呼吸道吸入□眼部/耳局部用药□其他：_______

3.治疗目的与预期获益

经医师明确诊断，本次所患疾病为激素治疗的明确适应症，规范使用激素可获得的预期获益包括：

（1）对于炎症性/自身免疫性疾病：快速抑制过度炎症反应和异常免疫应答，控制疾