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串换诊疗项目整改报告

一、串换诊疗项目问题排查基本情况

本次整改针对2023年1月-2024年3月期间本院所有医保结算诊疗项目开展全量核查，覆盖门诊、住院、日间手术三大诊疗场景，涉及内科、外科、妇产科、骨科、康复科等17个临床科室，检验科、影像科、超声科等6个医技科室，累计核查医保结算记录127642条，其中门诊诊疗记录72319条、住院诊疗记录51247条、日间手术诊疗记录4076条。

核查采用“系统数据筛查+人工病例复核”双轨模式：首先通过医保智能审核系统提取“项目收费与医嘱不符”“高频替换低码项目”“收费项目与科室诊疗范围不符”三类异常数据共2147条，再由医保办、医务科、物价科联合组成的专项核查组对异常数据对应病历、收费清单、医嘱记录逐一复核，最终确认串换诊疗项目问题涉及病例327例，涉及违规结算金额472689.2元，其中门诊串换病例112例、金额98724.5元，住院串换病例206例、金额365421.7元，日间手术串换病例9例、金额8543元。

经分类统计，串换问题主要分为四类：一是“低价项目串换高价项目”，即实际开展低收费诊疗项目，却套用高收费项目编码结算，涉及病例192例，占比58.7%，金额312457.8元，占总违规金额的66.1%，典型为将普通关节松动训练（编码340200015，收费25元/次）串换成运动疗法（编码340200006，收费60元/次），普通