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回肠造口还纳知情同意书

一、病情与诊疗目的告知

医师已就我方目前病情、回肠造口还纳术的相关情况进行充分告知，具体内容如下：

本次拟行回肠造口还纳术，原发疾病及手术史为：____（填写具体内容，如：低位直肠癌Dixon术后保护性回肠造口术后、回肠破裂修补术后保护性回肠造口术后、全结肠切除+回肠储袋肛管吻合术后保护性回肠造口术后），于____年____月____日在我院/外院完成首次手术，术后原发疾病得到有效控制，造口排便功能正常，局部创面愈合良好，符合国内外通用的回肠造口还纳手术指征：1.原发疾病已得到控制，恶性肿瘤患者无明确局部复发或远处转移征象，良性疾病患者肠道创面已完成愈合；2.造口留置时间符合要求：本次距首次手术已间隔____周/月，满足6~12周的最低间隔要求，局部炎症水肿已完全消退，身体状态恢复可耐受手术；若为术后辅助化疗的恶性肿瘤患者，已完成全部化疗疗程，结束化疗已超过4周，骨髓功能、全身状态恢复达标；3.术前经结肠镜、腹部CT或钡灌肠检查证实远端肠道通畅，无狭窄、梗阻、复发等异常情况；4.全身评估无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，可耐受麻醉及手术。

目前造口留置已完成其诊疗目的，若不还纳造口，永久留置回肠造口会对生理功能与生活质量造成长期负面影响：回肠排泄物为未完全吸收的肠液，腐蚀性较强，需长期佩戴造口袋，每日护理造口，反复出现造口周围皮肤炎症、糜烂的概率超过3