混合型颈椎病中医病历模板.docxVIP

混合型颈椎病中医病历模板

一般项目：

姓名：XXX性别：男年龄：52岁职业：办公室文案籍贯：XX省XX市

常住地址：XX市XX区XX小区XX号楼XX单元XX室联系电话：XXX-XXXXXXX

就诊时间：2024年05月12日10:30记录时间：2024年05月12日11:10

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木、头晕半年，加重1周。

现病史：

患者缘于半年前因连续1周伏案赶制项目后出现颈肩部酸胀僵硬感，活动后稍缓解，未予重视，后逐渐出现右上肢前臂尺侧放射麻木感，低头工作超过1小时后出现头晕，伴视物旋转，偶有恶心欲呕，休息后可缓解，无猝倒发作，无头痛、耳鸣，无行走不稳、踩棉花感，遂于社区卫生服务中心就诊，行颈椎正侧位X线片检查提示：颈椎生理曲度变直，C4-C7椎体骨质增生，椎间隙变窄，予“消痛贴膏”外用，口服“布洛芬缓释胶囊”治疗，症状有所缓解，此后每因低头劳累、受凉后症状反复发作，间断自行热敷、贴膏药缓解。1周前患者因单位项目验收，连续4天每日伏案工作10小时以上，夜间室内空调直吹颈部后，上述症状明显加重：颈肩部疼痛VAS评分由平时3分升至7分，颈部僵硬，活动明显受限，右上肢麻木感持续不缓解，夜间入睡后因麻木、疼痛影响睡眠，每日眩晕发作3-4次，每次持续约5-10分钟，颈部旋转、低头时症状明显加重，偶有心慌不适感，右手握力下降，系纽扣