以案为鉴：医疗质控从事后追责转向事前预防与事中管控.pptxVIP

医疗质量安全管理以案为鉴：医疗质控从事后追责转向事前预防与事中管控——2026年下半年医疗质量安全管理转型全员培训汇报对象：全院医护人员??|??日期：2026年8月

培训导览01血泪警钟韩杰案全景复盘，唤起全员质控危机意识02根源深挖解剖传统事后追责式质控的三大致命短板03事前预防副院长顶层统筹，把风险堵在诊疗之前04事中管控医务科常态化落地，全程动态纠偏纠错05事后复盘PDCA闭环管理，杜绝同类问题重复犯错06责任压实院科两级责任落地细则，层层压实到人07安全文化质控前移是最好的保护，筑牢医患双重安全底线

血泪警钟一场本可避免的悲剧，三重终身追责的代价韩杰案全景复盘，唤起全员质控危机意识01

凌晨急诊，两岁患儿入院2024.2.17凌晨3点江西省抚州市2岁6个月患儿凌晨3:00入院首诊未做腹股沟查体，漏诊嵌顿疝凌晨至清晨保守补液病情恶化，无上级复核上午交接班交接环节未复核高危风险上午至中午病情加重无外科会诊下午转诊途中家属转诊心跳骤停死亡结局抢救无效死亡高误诊年龄2岁6个月，急腹症高误诊年龄段高度提示疝嵌顿反复呕吐，被肠梗阻表象掩盖核心漏检未做腹股沟触诊，仅依赖影像处置缺失保守补液，未触发外科会诊

10小时恶化，抢救无效整整10小时诊疗窗口期内，多次补救机会被逐一错过凌晨3:00入院首诊未做腹股沟查体，漏诊嵌顿疝凌晨至清晨保守补液，病情持续恶化无上级医师复核评估上午交接班交接