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乏力护理完整版护理查房

查房时间：2023年10月27日上午10:00

查房地点：心内科/老年科示教室及病房

查房对象：32床患者张某某

查房主题：老年慢性心力衰竭伴重度乏力的综合护理干预

主持人：护士长

汇报人：责任护士

参加人员：全科护理人员、实习护生

一、病例汇报

1.患者基本信息

患者张某某，男性，74岁，退休教师。因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月20日入院。患者既往有高血压病史20年，2型糖尿病史15年，慢性肾功能不全史3年。

2.现病史

患者10年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，休息后可缓解，诊断为“慢性心力衰竭”，长期服用“呋塞米、螺内酯、美托洛尔”等药物治疗。1周前因受凉后上述症状加重，并出现明显的全身乏力、纳差、双下肢凹陷性水肿，夜间不能平卧，遂来我院就诊。入院时神志清，精神萎靡，面色苍白，主诉“全身没劲，连翻身都觉得累”。

3.入院体格检查

T：36.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg。神志清楚，查体合作。半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。四肢肌力IV级，肌张力正常。

4.辅助检查

实验室检查：血常规：Hb