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护理文书书写管理制度

第一章总则

第一条为规范全院护理文书书写行为，保障护理文书的客观性、准确性、完整性、时效性及法律有效性，维护医患双方合法权益，提升护理质量管理水平，依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规及行业规范，结合我院护理工作实际，制定本制度。

第二条本制度所指护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查表、手术清点记录、健康教育评估单、护理风险评估单、护理交班报告、护理会诊记录等所有纳入病案管理的护理相关资料。

第三条本制度适用于全院所有注册执业护士、见习护士、实习护士及从事护理管理工作的相关人员。

第二章护理文书书写基本要求

第四条书写人员资质要求

1.护理文书应当由取得护士执业证书并在我院注册的护理人员书写，未取得执业证书的实习护士、见习护士书写的护理文书，须经本院注册执业护士审阅、修改并签署全名，修改人员对文书内容的真实性、准确性负责。

2.进修护士须经护理部组织的护理文书书写规范培训并考核合格后，方可独立书写护理文书；考核不合格的进修护士书写的文书，须经带教注册护士审核签字。

3.护士长是病区护理文书质量第一责任人，须指定至少1名具备5年以上临床护理经验、护师及以上职称的护士担任病区护理文书质