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护理敏感指标监测管控制度

一、组织管理体系与职责

建立“护理部-片区-科室-责任护士”四级护理敏感指标监测管控体系，明确各层级职责，保障监测工作规范落地：

1.医院层面成立护理敏感指标管理小组，由护理部主任担任组长，质控科护士长、院感科护士专员担任副组长，成员涵盖各片区科护士长、重点临床科室（ICU、手术室、老年医学科、神经内科、急诊）护士长、信息科专职数据管理员。主要职责：①根据国家卫生健康委《护理敏感质量指标监测基本数据集（2018版）》《国家护理质量数据平台上报管理规范》，结合本院等级医院评审要求、护理质量基线水平，制定符合本院实际的监测管控制度、指标目录、管控目标，每年动态调整1次；②组织全院护理人员开展敏感指标定义、评估方法、上报流程、防控策略、质量管理工具的专项培训与考核；③负责全院监测数据的终审、汇总、趋势分析，每季度向医院护理质量与安全管理委员会汇报监测结果，提出全院性质量改进方案；④对发生重度偏差的指标、重大护理不良事件组织跨部门根因分析，督导改进措施落实；⑤协调信息、院感、医务、后勤、营养等部门解决跨领域管控问题。

2.片区层面由科护士长负责本片区所有科室的监测工作督导，主要职责：每月审核片区内各科室上报数据的真实性、准确性，对片区内发生中度偏差的指标组织片区病例研讨，指导科室制定改进措施，跟踪改进效果，每月向护理敏感指标管理小组汇报片区指标完成情况。

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