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无痛胃镜检查知情同意书

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院/门诊号：__________联系电话：____________________住址：________________________________________

药物过敏史：□无□有（请注明：________________________）特殊疾病史：□无□有（高血压/心脏病/糖尿病/哮喘/青光眼/妊娠/其他：________________________）

检查日期：______年____月____日预计检查时长：______分钟麻醉方式：静脉全身麻醉实施医师：__________麻醉医师：__________

一、检查适应症与临床价值说明

无痛胃镜是在普通胃镜检查基础上，通过静脉给予短效麻醉镇静药物，使受检者在睡眠、无痛苦状态下完成上消化道（食管、胃、十二指肠球部及降段）黏膜观察、诊断及必要治疗的诊疗技术，是目前上消化道疾病筛查、诊断及微创治疗的首选方案，其临床应用需严格符合以下适应症：

1.疾病诊断类适应症：存在上消化道症状（反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难、恶心、呕吐、上腹痛、腹胀、嗳气、不明原因食欲下降、体重减轻、呕血、黑便等），高度怀疑食管、胃、十二指肠病变者；不明原因上消化道出血，需明确出血部位及病因者；上消