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协和医科知情同意书

项目名称：___________________________

项目编号：___________________________

主持科室：___________________________

主要研究者/操作医师：_________________

受试者姓名：_________性别：____年龄：____民族：____

身份证号：___________________________

联系电话：___________________________

住址：_______________________________________

直系亲属姓名：_________联系电话：_____________

风险分级：□低风险□中低风险□中风险□中高风险□高风险

一、知情告知内容

（一）研究/操作的目的、性质与流程

您即将参与/接受的[临床研究项目名称/有创操作名称]，是北京协和医学院[对应科室，如：心血管病学系、神经外科]主持开展的[临床前瞻性研究/诊断性操作/治疗性操作/临床新技术验证研究]，本项目符合国家卫生健康委员会《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》《医疗机构临床操作管理规范》要求，已通过北京协和医学院附属北京协和医院伦理委员会审查批准（伦理审查批件编号：_________），审查结论为符合伦理要求，同意开展。

本项目的核心目的是：[