健康评估（第2版）课件：护理病历书写.pptx

护理病历书写

一、概述护理病历—是对护理对象健康状况、所接受的护理措施及其效果的全面记录目的、意义对患者的健康状况进行动态的观察、比较是护理工作过程和质量的反映是护理教学、科研的宝贵资料来源是医疗纠纷的重要参考资料

一、概述书写的基本要求内容要真实、全面不能主观臆断和虚构描述要精练、准确使用通用的医学词汇、术语和缩写，避免使用俚语、俗词格式要规范填写要完整，字迹要清晰

一、概述格式入院护理病历护理记录其他阶段小结出院护理总结健康教育计划

二、入院护理病历概念患者入院后首次进行的全面、系统的评估记录主要内容一般资料健康史身体评估辅助检查结果主要护理诊断

二、入院护理病历组织形式尚无