皮肤斑知情同意书.docx

皮肤斑知情同意书

就诊编号：__________填写日期：______年____月____日

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________

联系电话：__________身份证号：________________________

居住地址：________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/接触物：________________________）

基础疾病史：□无□高血压□糖尿病□甲状腺疾病□自身免疫性疾病□瘢痕体质□出血性疾病□其他：_____________