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医共体建设群众知晓问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为全面掌握我县县域医共体建设工作的群众知晓度、满意度和实际需求，进一步优化医共体服务流程、提升服务质量，更好地满足广大群众的医疗卫生服务需求，我们组织开展本次匿名问卷调查。您的回答对我们改进工作非常重要，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1.您的性别：

□A.男□B.女

2.您的年龄区间：

□A.18岁及以下□B.19-35岁□C.36-59岁□D.60岁及以上

3.您的文化程度：

□A.小学及以下□B.初中□C.高中/中专□D.大专/本科□E.硕士研究生及以上

4.您的职业类型：

□A.党政机关/事业单位工作人员□B.企业职工□C.个体工商户□D.农民□E.在校学生□F.离退休人员□G.自由职业者□H.其他____（请注明）

5.您的常住居住地：

□A.县城主城区□B.乡镇镇区□C.行政村（农村村落）

6.您的个人年均医疗费用支出大概为：

□A.1000元及以下□B.1001-3000元□C.3001-5000元□D.5001-10000元□E.10000元以上

7.您是否参加了基本医疗保险（含城乡居民医保、职工医保）：

□A.是□B.否

8.您近一年来，到医疗机构就诊的频率大概是：

□A.从未就诊□B.平均1年1-2次□C.平均半年1-2次□