皮损内注射知情同意书.docx

皮损内注射知情同意书

一、疾病诊断与治疗背景

1.您目前的初步诊断为：□瘢痕疙瘩/增生性瘢痕□斑秃/假性斑秃□囊肿型痤疮□结节性痒疹□扁平苔藓□神经性皮炎□皮肤淀粉样变□环状肉芽肿□硬斑病/局限性硬皮病□基底细胞癌（浅表型/低危型）□鳞状细胞癌（原位/低危型）□尖锐湿疣（复发型/角化型）□其他：__________。该诊断基于您的临床表现、病史、辅助检查（□皮肤镜□组织病理□真菌镜检/培养□HPV分型□其他：__________）结果综合判断，符合皮损内注射治疗的适应证范畴。

2.皮损内注射是皮肤科核心局部治疗技术，作用机制为将药物直接输送至病变组织内部，使