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群体性不明原因疾病溯源群众问卷

您好！本次调查是为了准确溯源本次群体性不明原因疾病的发病诱因、传播链条与暴露风险，所有数据仅用于疾病防控与公共卫生安全处置，严格保护您的个人信息与隐私，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持。

第一部分基础信息甄别（请在对应选项后□打√，填空处填写具体内容）

1.您的性别：

□男□女□不愿透露

2.您的出生日期：____年____月____日（若记不清具体日期，请填写____年龄段：□0-6岁□7-14岁□15-24岁□25-44岁□45-64岁□65岁及以上）

3.您的民族：____

4.您的常住居住地址：____省____市__