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养老护理服务家属满意度问卷

尊敬的家属：

您好！为全面评估我院养老护理服务质量，精准识别服务短板，持续优化养老服务供给，更好满足长者及家属的核心需求，特开展本次满意度调查。本问卷采用匿名填写方式，所有数据仅用于服务质量改进分析，请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合。

一、基础信息统计

请您根据实际情况填写或勾选对应选项：

1.您亲属的性别：

□男□女

2.您亲属的年龄区间：

□60-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

3.您亲属入住本院时长：

□1个月以内□1-6个月□6个月-1年□1年-3年□3年以上

4.您亲属的护理等级：

□自理级（能力完好，仅需基础生活协助）□半失能级（轻度/中度失能，需部分生活照料）□失能级（重度失能，需全方面生活照料）□认知障碍照护级

5.您与入住长者的关系：

□配偶□子女□孙子女□其他近亲属□其他监护人

6.您每月探访长者的频次：

□每周1次及以上□每两周1次□每月1-2次□每季度1次□半年及以上1次

7.您选择本院养老服务的核心原因（可多选）：

□地理位置便利，距离家属住所近□服务收费符合家庭预算□机构口碑良好，服务评价高□护理人员专业水平有保障□硬件设施环境舒适□医养结合配套完善，能满足医疗需求□其他________

二、养老护理服务满意度评分

请您根据实际体验，