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学生周末回家家长知情同意书

本人已知晓子女[学生姓名]，性别：[男/女]，所在年级班级：[XX年级XX班]，学号：[XXXXXX]，计划于[XXXX年XX月XX日XX时]离校返回位于[家庭详细住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室]的家中，于[XXXX年XX月XX日XX时]按时返回学校宿舍，本次周末离校往返全程[XX公里]，其中公共交通里程[XX公里]，自驾接送里程[XX公里]，行程预计耗时[XX小时XX分钟]，本人已完全知晓本次周末离校往返的全部安排，并作出以下知情同意与承诺：

一、离校往返行程安全责任知情与承诺

本人作为上述学生的法定监护人，已明确知晓学校关于周末学生离校回家的管理规定：学校仅允许符合以下条件的学生周末离校回家：一是学生本人身体健康，无不适宜外出的急性疾病或慢性疾病发作期；二是离校行程已提前由学生向班主任报备，经学校德育处与年级组审批通过；三是往返行程安排合理，不存在夜间长途出行、乘坐无资质营运车辆等安全风险事项。针对本次行程，本人已与子女共同核实了全部行程信息：出发站点为[学校门口公交站/XX高铁站XX出口/XX汽车站XX进站口]，到达站点为[XX公交站/XX高铁站XX出口/XX汽车站进站口]，所乘坐公共交通班次为[XX路公交/XX次高铁/XX次长途汽车]，发车时间[XXXX年XX月XX日XX时XX分]，预计到达时间[XXXX年XX月XX